Documento originale sottoscritto dal doge Giovanni Francesco Brignole e da 19 senatori della repubblica. A lato, in alto, il sigillo dogale: lo stemma della repubblica sorretto da due leoni e la corona marchionale; al di sotto, altri 19 sigilli rossi, impressi in ceralacca, con gli stemmi delle casate dei nobili genovesi firmatari del documento. A tergo, di altra mano, si legge una postilla (“Capitolazione non eseguita”) aggiunta, probabilmente, dopo la cacciata degli austriaci dalla città il 10 dicembre successivo.